Borang Pendaftaran

BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN KANAK-KANAK

TASKA IMPIAN RANIA

 (Taman Asuhan Kanak-Kanak)

      E-mail: atin.hassan@gmail.com

A. MAKLUMAT KANAK-KANAK

Nama Penuh Anak:_____________________________________________________

Nama Panggilan:______________________________________________________

Jantina: _____________________________________________________________

Tarikh Lahir: ____________________________ Umur: ________________________

Negeri Kelahiran: _______________________ No Sijil kelahiran: _______________

Jumlah Adik beradik: ____________________ Anak yang keberapa:____________

B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA KANAK-KANAK

Nama Ibu: __________________________________________________________

Kad Pengenalan Ibu:__________________________________________________

Pekerjaan Ibu: _______________________________________________________

Nama dan alamat majikan: _____________________________________________

___________________________________________________________________

No telefon Rumah: ____________________ Telefon pejabat:__________________

Telefon Bimbit: __________________ Email: ________________________________

Alamat Surat Menyurat: ________________________________________________

___________________________________________________________________

Nama Bapa:_________________________________________________________

No. Kad Pengenalan bapa:_____________________________________________

Pekerjaan bapa: _____________________________________________________

Nama dan alamat majikan: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

No telefon Rumah: ____________________ Telefon pejabat:____________________

Telefon Bimbit: ________________________ Email: ___________________________

Alamat Surat Menyurat: _________________________________________________

____________________________________________________________________

C. LAIN-LAIN MAKLUMAT

LATAR BELAKANG KESIHATAN KANAK-KANAK
Tandakan X dalam kotak yang berkenaan
Adakah anak anda pernah menghidapi penyakit-penyakit berikut?				Adakah anak anda mempunyai masalah kesihatan seperti berikut?
Nama penyakit		Ya	Tidak	Masalah-masalah	Ya	Tidak
Lelah				Cepat penat
Batuk kering				Sakit dada
Sakit Jantung				Selalu pitam
Kencing Manis				Selalu pening kepala
Gastrik				Kurang penglihatan
Barah				Kurang pendengaran
Sawan				Alahan (Sila maklumkan)
Sakit buah pinggang
Adakah anak anda mengalami sebarang kecacatan? Jika YA, sila nyatakan jenis kecacatannya:
PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA
Jikalau berlaku kecemasan kepada anak / jagaan saya, diharapkan pihak pentadbir menghubungi:-
Nama
Hubungan
No telefon
Alamat
Saya memohon untuk memasukkan anak / jagaan saya ke dalam MUTIARA QASEH. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar dan tepat. Saya berakujanji untuk membayar semua yuran tahunan dan yuran bulanan sebagaimana yang ditetapkan dengan teratur dan seterusnya saya mengiktirafkan segala peraturan yang dikenakan ke atas anak /jagaan saya. __________________________________ ________________________________ NAMA : ………………………………….. SAKSI : …..………………………….. NO. KP: ………………………………….. NO. K/P: ………………………………. TARIKH PERMOHONAN: …………………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jenis bayaran	Dokumen pembayaran		Jumlah bayaran (RM)
	No. Resit	Tunai / No. Cek
Pendaftaran
Yuran Tahunan
Yuran Bulan Pertama
Lain-lain
	JUMLAH KESELURUHAN